Hace prácticamente un año desde la aparición de los primeros casos de infección por el virus nCov-19 en Wuhan, y todavía se sigue alcanzando una alta tasa de contagios en todo el planeta. Durante todo este periodo, el tratamiento de la enfermedad COVID por medio de los recursos terapéuticos de la medicina china ha evolucionado de manera exponencial, y hoy en día podemos afirmar que disponemos de unos amplios conocimientos sobre la metodología necesaria para el manejo de la enfermedad y de sus expresiones sintomatológicas, gracias al enorme intercambio de experiencias y su transmisión internacional.   En mi caso, debo agradecer enormemente las reflexiones aportadas por el ilustre profesor y doctor Lihong sobre esta enfermedad epidémica, tras su estancia en la línea del frente de Wuhan en los momentos más críticos de la pandemia.  Sus experiencias me han permitido evolucionar en el método de razonamiento diagnóstico y en el tratamiento hacia una visión mucho más clara y efectiva; visión que me permito exponer en este artículo para ilustrar la resolución positiva de un caso clínico.

Características de la enfermedad

Uno de los mayores problemas a los que se enfrentan la gran mayoría de los pacientes infectados tiene que ver con la dificultad respiratoria, con procesos de obstrucción respiratoria, congestión torácica e imposibilidad de expulsar una flema persistente y pegajosa ya que el resorte fisiológico de producir tos suele ser escaso.   Esto ocurre debido a la singular característica de la afectación que penetra directamente hacia los tejidos profundos de Pulmón, es decir hacia los diminutos bronquiolos y los capilares profundos, los bordes pulmonares y el revestimiento pleural donde produce la mayoría de las opacidades en vidrio esmerilado detectadas en las tomografías computarizadas TAC, aunque en los casos más severos estas opacidades abarcan todo el tejido pulmonar. 

Si nos aproximamos a esta desarmonía de carácter epidémico desde el punto de vista de 傷寒雜病論 Shanghan Zabing Lun, vemos que el proceso típico de ataque a Taiyang que consistiría en una afectación inicial al Biao (la Superficie) para luego profundizar hacia Pulmón, no parece figurar entre los patrones de progresión de esta patología, por lo que las vías respiratorias altas suelen quedar libres de sintomatología. El pulso asociado a este proceso no aparece con una cualidad flotante, sino que en la gran mayoría de pacientes se expresa como un pulso claramente resbaladizo en la posición Cun derecha. Del mismo modo la saburra lingual aparece blanca, muy engrosada y pegajosa.

Estas expresiones de exuberante Humedad en Pulmón no deben confundir nuestro razonamiento diagnóstico llevándonos a conclusiones erróneas que deriven en estrategias de Secar Humedad, ya que nos encontramos ante una baja expulsión de flema y en muchos casos una ausencia absoluta de expulsión de flema, combinado con tos seca o incluso sin tos.  

El mecanismo patológico tiene que ver con un par de factores, el primero es que los conglomerados de Humedad no encuentran sus vías de salida normal a través de la tos, y el segundo es que esta Humedad Turbia anclada tan profundamente afecta a la dinámica del Jiao Medio, por lo que se convierte en una Humedad estancada y con tendencia a la Sequedad, lo que le otorga una cualidad pegajosa, espesa y muy viscosa, siendo causa de una gran obstrucción al no encontrar salida ni hacia el exterior ni hacia el interior.   Es decir, nos encontramos ante un patógeno 燥痰 zaotan Flema Seca por lo que utilizar el principio terapéutico de Secar Humedad puede conllevar un empeoramiento grave y volver la patología más intratable.

Pero ahí no acaba la complejidad de esta patología.   Como ya hemos visto, desarrolla una penetración rápida, saltando hacia las capas profundas de Pulmón, ocasionando una afectación simultánea casi inmediata Taiyang-Yangming, manifestando sintomatología asociada a Estómago e Intestino Grueso como molestias abdominales e imposibilidad de evacuación de heces.   

En este contexto de gran obstrucción de la dinámica de Qi en el Jiao Superior y Medio, es fácil entender los síntomas de fiebre, dolor en el tejido conectivo, mareos, sudoración, sensación de frío en la zona dorsal alta, etc, debido a la afectación simultánea a las tres dimensiones Yang al mismo tiempo, lo que representa 三阳合病 sanyang hebing o síndrome complejo Taiyang-Yangming-Shaoyang.

En ocasiones, la acumulación de Humedad acaba por afectar no solo a las dimensiones Yang, sino que afecta a Taiyin al mismo tiempo, lo que se traduce en una aflicción dual 两感lianggan, es decir, nos encontramos con Humedad Turbia y Seca en Yangming (tejidos profundos de Pulmón) y Humedad Turbia en Taiyin. 

La progresión de la enfermedad hacia las tres dimensiones Yin y sus combinaciones en síndromes complejos y aflicciones duales, ocasiona por lo general síntomas graves y severos que requieren tratamiento de urgencia en Unidades de Cuidados Intensivos y sobrepasan con creces la extensión de este artículo, más orientado a la realidad clínica del tratamiento fuera del ámbito hospitalario.  

Principios, Métodos, Materias y Fórmulas

Eliminar y disolver el patógeno 燥痰 zaotan Flema Seca, requiere de dos estrategias combinadas, 润燥 runzao Hidratar la Sequedad, y 化痰 huatan Transformar la Flema.  

También hemos visto anteriormente que la afectación Taiyang-Yangming es un denominador común que se manifiesta con cierta regularidad en muchos pacientes expresándose como afectación de Flema Seca en Pulmón y falta de movilidad intestinal en Intestino Grueso.

Por lo que gobierna la estrategia de tratar el Zang a través del Fu correspondiente, utilizando materias oleaginosas que hidraten Pulmón e Intestino Grueso y a la vez disuelvan la Flema, semillas tales como Dong Gua Zi (Semen Benincasiae) y Ku Xing Ren (Semen Armeniacae Amarum), consiguiendo eliminar el exceso de Flema Seca en Pulmón en forma de conglomerados sólidos a través de las heces vía Intestino Grueso.

La fórmula recomendada en 傷寒論 Shanghan Lun para afectación combinada Taiyang-Yangming, Ma Xing Shi Gan Tang utiliza Shi Gao (Gypsum Fibrosum) una materia “sólida”, pero en el caso de la enfermedad Covid-19, la presentación en forma de opacidades pulmonares en forma de vidrio esmerilado y la persistencia de la Flema Seca recomiendan el uso de materias que combatan “lo sólido” a través de su cualidad “hueca”. Si observamos la materia Wei Jing (Rhizoma Phragmitis) vemos que es una materia con cavidades en su estructura, lo que le confiere las características de “vacío o hueco” por lo que es una opción más adecuada desde este punto de vista clásico.

金匱要略 Jin Gui Yao Lue en el capítulo dedicado a abscesos pulmonares nos ofrece la fórmula Ting Li Da Zao Xie Fei Tang como remedio a la congestión torácica con pérdida de olfato, otra de las características sintomatológicas de la Covid-19. Esta fórmula también está formada por otra semilla, Ting Li Zi (Semen Lepidii seu Descurainiae), amarga y descendente, y Da Zao (Fructus Jujubae) que contrarresta las propiedades drásticas de la semilla y protege el Centro por lo que se adaptaría también a las estrategias referidas con anterioridad.

Wei Jing Tang es una fórmula de Qian Jin Yao Fang (Prescripciones de mil piezas de oro) de Sun Si Miao, que incluye Wei Jing (Rhizoma Phragmitis) también conocida como Lu Gen, Dong Gua Zi (Semen Benincasae), Yi Yi Ren (Semen Coicis) y Tao Ren (Semen Persicae), por lo que también abarca varias de las estrategias necesarias para resolver el cuadro de neumonía típico de la afectación Covid-19. 

La fórmula estandarizada Qing Fei Pai Du Tang, aparece como fórmula principal en los planes oficiales de tratamiento en China.    Esta fórmula está basada en la suma de varias fórmulas de Zhang Zhong Jing: Ma Xing Shi Gan Tang, She Gan Ma Huang Tang, Xiao Chai Hu Tang y Wu Ling San.  Visto así parecería ser un “tratarlo todo” algo complejo de entender.

Pero si analizamos esta fórmula desde la perspectiva de la afectación 三阳合病 sanyang hebing o síndrome complejo Taiyang-Yangming-Shaoyang y la doble afectación 两感 lianggan a las cuales nos hemos referido en el análisis de las características de la enfermedad, veremos claramente que la fórmula atiende a los principios de tratamiento adecuados, por lo que el acercamiento desde la teoría clásica de Shanghan Lun nos ofrece una perspectiva de claridad respecto a lo que debemos hacer en cada situación clínica concreta, ampliando nuestra visión de conjunto y vislumbrando de un modo más certero nuestras herramientas terapéuticas.

Aplicación clínica

Fichero

Paciente de 48 años varón, debutó con fiebre hace 8 días y ahora presenta clínica de disnea respiratoria desde hace 2 días, opresión torácica, tos seca, picor de garganta, fiebre, y pérdida del sentido del olfato.  El TAC presentó opacidades pulmonares en vidrio esmerilado en ambos pulmones.  Positivo a nCoV-19. Utiliza aparato de Oxigenoterapia No Invasiva en ocasiones frecuentes durante el día y la noche. La consulta se realiza en su vivienda donde permanece aislado.

También presenta apetito disminuido, ausencia de sed, distensión abdominal y rigidez diafragmática. Falta de motilidad intestinal y orina escasa.

Otros síntomas incluyen malestar general, fatiga, dolor corporal generalizado, sensación de frío en la zona dorsal alta y en los dedos de manos y pies.

El pulso aparece lleno y resbaladizo en la posición Cun derecha, mientras el resto de posiciones aparecen moderadas y débiles. La lengua aparece roja pálida con una saburra blanca gruesa y pegajosa con aspecto de harina refinada. 

Conclusiones diagnósticas

Se diagnostica 燥痰 zaotan Flema Seca en Pulmón con afectación a los tres yang, 三阳合病 sanyang hebing o síndrome complejo Taiyang-Yangming-Shaoyang.

Acupuntura

Se aplica acupuntura trasfixiante de P9 Taiyuan a IG5 Yangxi.  Esta estrategia alude al tratamiento del síndrome complejo Taiyang-Yangming a través del Fu correspondiente al Zang afectado.

También se utiliza la estrategia de resonancia zonal punturando PC6 Neiguan por su capacidad de liberación del tórax. 

A los pocos minutos aparece sensación de descongestión a nivel torácico con aumento de la capacidad respiratoria.

Tratamiento herbal

Dos paquetes de la siguiente fórmula son preparados en decocción:

Lu Gen (Rhizoma Phragmitis) 15 gramos

Dong Gua Zi (Semen Benincasae) 30 gramos

Yi Yi Ren (Semen Coicis) 30 gramos

Tao Ren (Semen Persicae) 9 gramos

Ma Huang (Herba Ephedra) 6 gramos (xianjian 先煎 cocción previa)

Ku Xing Ren (Semen Armeniacae Amarum) 12 gramos (houxia 後下 cocción corta)

Sheng Jiang (Rhizoma Zingiberis recens) 3 rodajas

Da Zao (Fructus Jujubae) 12 unidades

Cang Zhu (Rhizoma Atractylodis Lancea) 9 gramos (houxia 後下 cocción corta)

Chai Hu (Radix Bupleuri) 12 gramos

Gan Cao (Radix Glycyrrhizae) 10 gramos

Ze Xie (Rhizoma Alismatis) 6 gramos

Gui Zhi (Ramulus Cinnamomi) 6 gramos

La fórmula atesora las estrategias de liberar Pulmón, Hidratar la Sequedad y Transformar la Flema con semillas oleaginosas y raíces huecas descendentes a través de Yangming Fu (Intestino Grueso); liberar las vías del Agua a través de Taiyang Fu (Vejiga); liberar Shaoyang y Taiyang hacia el exterior con picantes frescas y tibias; y proteger y despertar el Centro con dulces y aromáticas impidiendo la penetración a Taiyin.   Está diseñada a partir de Ma Huang Tang, Wei Jing Tang, Wu Ling San y Xiao Chai Hu Tang, abarcando el tratamiento de las tres dimensiones Yang.

Seguimiento

Tras el segundo paquete aparece tos productiva y expulsión de Flema blanca con algún hilo de sangre, con sensación de descongestión torácica y aumento de la capacidad respiratoria.  El paciente no utiliza oxígeno inhalado durante todo el día y solo en dos ocasiones por la noche.  Aparece motilidad intestinal y ocurre una defecación sin esfuerzo.  El dolor generalizado disminuye. 

Se vuelve a pautar la fórmula con ligeras modificaciones y descenso en las dosis de algunas materias durante los siguientes días.

Tras seis días de tratamiento un nuevo TAC muestra una aclaración evidente de las opacidades pulmonares y la fiebre ha remitido. 

Se modifica la fórmula adaptándola a su nueva situación y tras un total de 9 días de tratamiento todos los síntomas remiten excepto una sensación de ligera fatiga, consiguiendo revertir la muy probable progresión de la enfermedad en esta fase crítica, ingresando al paciente directamente a la fase de recuperación.

Conclusiones a modo de reflexión

El razonamiento diagnóstico de las seis dimensiones de Shanghan Zabing Lun del maestro Zhang Zhong Jing resulta ser totalmente apropiado para el tratamiento de enfermedades epidémicas como la provocada por el nCoV-19.  No en vano, según consta en el propio prefacio de la obra, el eminente autor recopiló todos sus conocimientos en dicho tratado motivado por la desaparición de una gran parte de los miembros de su clan familiar por las continuas epidemias acaecidas durante su vida.

Estudiar los clásicos, y sobre todo interpretarlos adecuadamente se convierte de nuevo en un gran requisito para el avance de nuestro razonamiento diagnóstico y de nuestra medicina china en el Siglo XXI y, en definitiva, para mejorar la calidad de nuestros tratamientos y los resultados clínicos de los pacientes.